Аннотация: Ко-терапия имеет ряд достоинств: ко-терапевты дополняют и поддерживают друг друга в понимании пациентов, в технике и терапевтических стилях, что является преимущественным облегчением. И при этом достаточно легко уйти в двойное лидерство, порождающее большое количество аффектов и бессознательных фантазий не только у группы, но и у самих ведущих. Да, модель ведения группы таким образом является во многом предпочтительной в силу ряда причин: разделение ответственности и ролевых полномочий; интенсификация проективных феноменов и стимулирующего воздействия.

 

И все же, при ее использовании, часто возникают сложности, которые могут привести не только к усилению негативных психодинамических тенденций, но и к полному подрыву и остановке.

 

Котерапевт – психотерапевт, непосредственно и целенаправленно сотрудничающий с коллегой (коллегами) в организации конкретного психотерапевтического процесса. Институт котерапии наиболее характерен для семейной и групповой психотерапии, рядом школ рассматривается как необходимое условие их проведения. Становление института котерапии в групповой терапии связывают с Халсом, который ввел его в 1950-е годы. Можно выделить три основные функциональные позиции котерапевта, в разной мере акцентуируемые различными школами:

 

1.  интенсифицирующая функция – участие нескольких психотерапевтов позволяет делать вмешательство более интенсивным при их одновременной работе (биполярная терапия).
2. дополняющая функция по профессиональному (врач и психолог) или половому признаку (мужчина и женщина) чаще акцентирует взаимодополнительность ролевых позиций – эмпатически ориентированный психотерапевт, устанавливая и поддерживая контакт с пациентом, облегчает директивные вмешательства технически ориентированного коллеги и т.д.
3. супервизорская функция – котерапевт берет на себя роль супервизора по отношению к коллеге, предоставляя взаимную обратную связь.

 

В отечественной практике преимущественно используется дополняющая функция котерапевтов в групповой психотерапии. Некоторые групповые терапевты предпочитают работать с группой в одиночку, однако большинство предпочитает работать вместе с котерапевтом [1].

 

Понятие «котерапия» обозначает психотерапию, проводимую двумя лидерами, имеющими примерно одинаковый опыт и полномочия. Котерапию нужно отличать от так называемого двойного лидерства, предполагающего, что психотерапевты имеют разный опыт, либо один психотерапевт имеет больше власти и авторитета, чем другой. Двойное лидерство характерно для обучающих институтов, когда один психотерапевт обычно несет основную ответственность и выступает в качестве тренера по отношению к другому психотерапевту. В частной практике также менее опытный клиницист может работать вместе с более опытным. При этом менее опытный психотерапевт часто бывает старше более опытного, что оказывает влияние на восприятие психотерапевтов членами группы, а также на отношения между психотерапевтами, поскольку такая позиция расходится с традиционными ролевыми ожиданиями [5].

 

Основным аргументом в пользу двойного лидерства является получение одним из клиницистов опыта ведения групп. Хотя двойное лидерство является для этого удачной моделью, при ее использовании часто возникают сложности. Например, опытный психотерапевт не очень высоко оценивает менее опытного, что оказывает негативное влияние на их отношения. Такой дискомфорт еще более усиливается, когда члены группы начинают давать оценки эффективности работы терапевтов. Кроме того, опытный терапевт должен изменять привычный для него стиль интервенций с учетом допускаемых менее опытным клиницистом ошибок и неверной оценки ситуации. Тем не менее для начинающего терапевта имеется много преимуществ – есть возможность наблюдать за более опытным коллегой, что способствует профессиональному росту; присутствие второго терапевта снижает тревогу у начинающего клинициста, дает ощущение поддержки и разделенной ответственности.

 

В ситуации котерапии также могут проявляться различия в способности клиницистов к пониманию клинического материала и взаимодействию с членами группы, однако основной предпосылкой успешной работы является желание котерапевтов уделять внимание своим отношениям. Например, хотя терапевтическая пара, состоящая из мужчины и женщины, считается оптимальной для «воссоздания семейной атмосферы», ее деятельность может быть связана с рядом серьезных проблем. У пациентов есть определенные ожидания, сформированные культурой, относительно мужского и женского поведения, и если реальное поведение лидеров не соответствует этим ожиданиям, то могут возникнуть сильные переносы, в свою очередь, влияющие на отношения котерапевтов. Группа часто проявляет повышенный интерес к сексуальным отношениям котерапевтов, что, с одной стороны, может вызывать у них дискомфорт, а с другой стороны – оказывать на них стимулирующее воздействие. Однако, если терапевты проявляют пристальное внимание к контрпереносу, становится заметно, как реакции, которые были бы невидимы при работе одного терапевта, становятся видимыми при наличии отношений «Я – Ты» между терапевтами. В зависимости от отношений между котерапевтами, предоставление их друг другу может вызывать либо стыд и тревогу, либо усиливать проницательность и оттачивать мастерство обоих [3].

 

Дж. Рутан и Ф. Алонсо в 1980 году предложили альтернативу традиционной модели котерапии, которая может использоваться с целью обучения. Их модель связана с понятием замены. При использовании данной модели один из двух лидеров ведет группу в течение нескольких недель, в то время как другой выступает в роли молчаливого наблюдателя. Данная модель имеет ряд достоинств котерапии и, кроме того, позволяет нейтрализовать характерные для традиционной котерапии проявления соперничества [6].

 

К сожалению, не существует точного экспериментального исследования, которое сравнивало бы результаты работы одного терапевта с работой пары. Однако эмпирически можно выделить основные преимущества и недостатки такой работы, о которых мы сейчас и поговорим. Итак, котерапия имеет целый ряд достоинств, которые заключаются в следующем. Котерапия позволяет сформировать более целостное представление о группе и является гарантом против возникновения осложнений, связанных с наличием у психотерапевта «слепых» зон. Наличие двух углов зрения способствует зарождению большего числа интуитивных догадок. Когда один терапевт, к примеру, интенсивно работает с одним участником группы, другой в это время держит в поле зрения остальных и гораздо лучше первого ощущает их реакцию на текущий обмен репликами. Котерапевты дополняют и поддерживают друг друга в понимании пациентов, в технике и терапевтических стилях, что является большим облегчением в сравнении с изолированной позицией одного ведущего. Каждый психотерапевт имеет возможность переходить от активной позиции к пассивной и, в общем, совместная деятельность терапевтов предполагает большее разнообразие ролей в ведении группы. Терапевты могут помогать друг другу и пациентам переносить и объяснять напряженные феномены переноса и контрпереноса [9].

 

Котерапия дает практические преимущества, позволяя заменять одного из психотерапевтов в случае его болезни или ухода в отпуск, а также лучше контролировать ситуацию при работе с некоторыми категориями пациентов (например, детьми, пациентами с серьезными поведенческими нарушениями, лицами преклонного возраста, и с так называемыми средними группами, поскольку количество участников в таких группах велико для продуктивной работы в них одного терапевта).

 

Двойное лидерство позволяет преодолеть профессиональную изоляцию и облегчает задачу привлечения на групповую психотерапию достаточного количества пациентов, поскольку эта обязанность также лежит на обоих психотерапевтах [1].

 

Благодаря котерапии процесс групповой психотерапии становится более активным, поскольку теоретически данная модель лидерства ассоциируется с полной семьей. Даже в случаях, когда работают терапевты одного и того же пола, переносы пациентов свидетельствуют о том, что они реагируют на них как на родительскую пару. Часто пациенты имеют тенденцию переживать одного терапевта как более жестокого и требовательного (отцовская фигура), а второго – как более теплого и питающего (материнская фигура). Некоторые авторы подчеркивают ценность проводимой мужчиной и женщиной котерапии, так как это стимулирует родительские переносы, предоставляет каждому пациенту возможность контакта и идентификации с терапевтом того же пола и возможность объяснения каких-либо связанных с полом трудностей. В частности, в случае пары мужчина/женщина котерапевтическая структура воссоздает первичную семейную констелляцию, которая дает возможность корректировать эмоциональный опыт пациентов. Опыт групповой работы в этом случае может привести к переработке семейных травм, причем это будет происходить даже без явной проработки этого аспекта. Еще одно преимущество котерапии связано с тем, каким образом котерапевты взаимодействуют друг с другом, разрешают конфликты и демонстрируют членам группы образец терпимости. Их отношения (если они здоровые) служат моделью, которую пациенты могут использовать для имитации и идентификации. Все вышесказанное касается так называемых «здоровых» или «хорошо функционирующих» котерапевтических отношений. Если котерапевтическая команда не сотрудничающая, большинство из вышеуказанных преимуществ сводится на нет, либо же приобретает негативную окраску [3].

 

Были сделаны некоторые попытки определить характеристики, отличающие успешные команды котерапевтов от неуспешных. Эмпирические исследования в этой области указывают на то, что наиболее важной характеристикой для успешной котерапевтической пары является согласованность. Генри Паулсон обнаружил четыре основных области, которые определяют успех котерапевтического объединения: 1. в каких отношениях котерапевты находятся друг с другом в жизни; 2. сходство теоретической ориентации; 3. единый профессиональный уровень; 4. то, каким образом разрешаются проблемы между котерапевтами, и их чувства по поводу качества и количества участия друг друга [2].

 

Остальная литература фокусируется на качестве отношений между терапевтами. Что характерно, разные авторы подчеркивают решающее значение таких факторов, как открытость в общении, доверие, искреннее взаимоуважение, способность признавать и обсуждать чувство соперничества и другие чувства, способность давать друг другу честную обратную связь [7].

 

Признавая все достоинства, некоторые авторы указывают на недостатки котерапевтической работы. Многие из них, конечно же, проистекают из проблем в отношениях между двумя котерапевтами. Также и многие аргументы в пользу применения этой модели могут одновременно рассматриваться как аргументы против. Например, остается открытым вопрос – действительно ли следует стремиться к снижению уровня переживаемой терапевтами тревоги, или терапевт, начиная работать с группой, должен испытывать такой же уровень тревоги, как и его пациенты?  П. Миддлмен, в частности, полагает, что снижение переживаемой психотерапевтом тревоги нецелесообразно ни в обучающих, ни в клинических целях. Котерапевтическая работа может искажать переносно-контрпереносные отношения, поскольку иногда в котерапии сильные чувства являются отражением отношений психотерапевтов друг к другу, что подтверждает банальную истину о том, что дети могут побуждать родителей проявлять друг к другу сильные чувства враждебности или любви [9].

 

Котерапия труднее, чем ведение группы одним терапевтом, поскольку она требует поддержания отношений между терапевтами. Психотерапевты в группе испытывают на себе огромное количество разнообразных проекций, что часто приводит к усилению у них чувств соперничества или симпатии друг к другу. Котерапия чем-то напоминает брак, и если котерапевты еще до начала работы смогли установить тесный эмоциональный контакт, то в ходе работы с группой они могут ощущать себя в роли супругов. Период их адаптации друг к другу осложняется необходимостью решения неотложной задачи, которая чем-то напоминает задачу воспитания капризных и излишне разговорчивых (или излишне молчаливых) детей. Ни одна команда котерапевтов не работает гладко. Котерапия может быть успешной при достаточной зрелости двух лидеров группы и их желании постоянно работать над своими отношениями, с тем чтобы имеющееся в этих отношениях напряжение не оказывало негативного влияния на группу. Котерапевты должны уделять этому много времени. Они должны чувствовать себя достаточно комфортно, даже когда между ними возникают разногласия, а также хорошо понимать, в какой мере они могут сделать свои разногласия достоянием группы. Когда отношения котерапевтов стабильны, котерапия достаточно эффективна, когда нет – от этого страдают все [3].

 

В группах, работающих под руководством котерапевтов, часто возникает феномен, известный как «внесение раскола». Некоторые пациенты реагируют на чувства беспомощности и бессилия, возникающие у них в присутствии носителей авторитета, попыткой вбить кол между терапевтами – очень похоже на то, как они, находясь еще в первичной семейной группе, пытались, возможно, посеять раздор между родителями. Чтобы подорвать отношения терапевтов и вклиниться между ними, пациенты используют весьма разнообразные средства. Некоторые группы раскалываются на две фракции, каждая состоит из приверженцев того или другого терапевта, с которыми последний имеет особые отношения. Иногда этот раскол уходит своими корнями в отношения, которые данный терапевт установил с пациентами еще до начала терапевтического курса, во время предшествовавшей ему индивидуальной терапии или интервью. По этой причине рекомендуется, чтобы интервью с пациентом проводили оба терапевта, предпочтительно одновременно. Бывают пациенты, которые на протяжении всего курса групповой терапии испытывают особую привязанность именно к тому терапевту, который проводил интервью. Другие пациенты ориентируются на того или иного терапевта, потому что им импонируют его личностные характеристики, или потому что он им кажется более интеллигентным, опытным или сексуально привлекательным, чем другой, или личностно более похожим на них самих. Что бы ни стояло за образованием подгруппы такого рода, на процесс следует обратить внимание и открыто его обсудить [7].

 

Таким образом, к выбору котерапевта не следует относиться несерьезно. Конечный успех или неудача группы в значительной мере определяются точностью этого выбора. Если два котерапевта не чувствуют себя друг с другом непринужденно, если они закрыты, соперничают или расходятся во взглядах на стиль и стратегию ведения группы (и если эти трудности не разрешаются с помощью супервизии), то вероятность того, что их группа разовьется в эффективно работающую, невысока. Выбор котерапевта не должен быть слепым: не соглашайтесь работать в качестве котерапевта с кем-то, кого хорошо не знаете или кто вам антипатичен. Не совершайте выбор под давлением напряженной рабочей ситуации или уступая неспособности сказать «нет» в ответ на приглашение – эти отношения слишком обязывают. Лучше всего выбрать в качестве котерапевта человека, который вам близок, но который по личностным характеристикам отличается от вас: подобная взаимодополняемость обогащает группу. Как уже говорилось, команда мужчина-женщина обладает своими преимуществами, однако лучше вести группу с кем-то, с кем вы совместимы, и кто одного пола с вами, чем с коллегой противоположного пола, с которым вы не срабатываетесь.

 

Клинический пример.

 

Небольшой клинический пример, на этот раз из опыта немецкого группового аналитика-женщины, которая работала вместе с обучающимся котерапевтом-мужчиной. За семь дней состоялось 16 сессий очередного обучающего семестра в группе, количество участников которой составляло 10 человек, мужчин и женщин. Темой данного группового семестра были разрушительные отношения между мужчинами и женщинами. У мужчин было заметно расщепление чувств любви и ненависти по отношению к материнской фигуре (терапевту) из-за подразумеваемой слабости отцовской фигуры – обучающегося котерапевта. Группа идеализировала мать, обесценивала котерапевта и не принимала интерпретации, конфронтирующие этот перенос. У женской части группы отмечались деструктивные фантазии вследствие страха женщин перед идеальной матерью. Таким образом, все происходило до 15 сессии, которую я опишу поподробней. На 15-ой сессии основной темой группы стали национал-социалисты (как продолжение темы большой группы). Это была живая тема, которую участники не хотели оставлять. Поскольку ведущая – немка, это было слишком тревожной для нее темой, делавшей в контрпереносе невозможным для нее открытую и эмпатичную реакцию. Участие, которое она принимала в обсуждении темы, было рефлектирующим, а не чувственным, и ведущая постепенно переставала отслеживать свои чувства. Тревога в группе росла, уже не было ни одного участника, который бы не высказался и все говорили без перерыва, оттеснив ведущих. Однако дискуссия оказалась нерезультативной, а самым неприятным было то, что все это происходило на предпоследней групповой сессии. Терапевт все меньше понимала, что происходит в группе, однако взамен пониманию пришли воспоминания о том, что на предыдущей сессии она сказала что-то, что достаточно резко противоречило высказыванию котерапевта. Он смешался и ушел на второй план. Группа как будто этого не заметила, с котерапевтом на перерыве все это было обсуждено и проработано, однако сейчас, на следующей сессии, это воспоминание вернулось. В результате обдумывания всего этого ведущая в конце встречи дала интерпретацию, что группе было важно объединиться и устранить ведущих, поскольку на предыдущей сессии они не были едины.

 

Следующая сессия началась с обсуждения сенсационного понимания группой того, что ведущие поссорились. У участников возникло желание открыто противоречить кому-то и страх этого желания. Коммуникация с ведущей выражалась в открытом агрессивном нападении на нее участников группы.

 

Как можно понять эту ситуацию? То, что котерапевт был сбит с толку, усилило страх быть открытыми у членов группы, и они обратились к теме национал-социализма. Это воспоминание о нацистах, по мнению терапевта, означало, что в фантазии группы агрессия приводит к немедленному уничтожению, поэтому реальная агрессия отрицалась и проецировалась на котерапевта. В результате расщепления ведущих группа почувствовала внутреннее расщепление. Самым важным была возможность после осознания ситуации высказать чувства вины и ненависти по отношению к ведущим.

 

Список использованной литературы:
 

1. Кейсельман (Дорожкин) В. Р. Котерапия и практика консультирования – К.: Ваклер, 2001.

2. Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д. Групп-аналитическая психотерапия. Практикум по психотерапии. – СПб.: Питер, 2002.

3. Куттер П. Элементы групповой терапии. Введение в психоаналитическую практику. – СПб.: Б.С.К., 1998.

4. Немиринский О. В. Личностный рост в терапевтической группе. – М.: Смысл, 1999.

5. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского – СПб., Питер, 2006.

6. Рутан Дж. С., Стоун У.  Психодинамическая групповая психотерапия. – СПб.: Питер, 2002.

7. Шерман Р., Фредман Н. Структурированные техники семейной и супружеской терапии: Руководство. – М.: Класс, 1997.

8. Эйдемиллер Э. Г.Системная семейная психотерапия. Практикум. – СПб., 2002.

9. Ялом И. Д. Групповая психотерапия: Теория и практика: Перевод с английского. – М., 2006.