«Дирижер подбирает членов группы, руководствуясь предположением, что польза, которую индивид может извлечь из работы, направленной на свободное выражение своего конфликта в группе, тесно связана с уровнем коммуникации доступных группе. Он пытается собрать группу, в которой будет оптимальное разнообразие личностных черт и нарушений… следует принципу, в соответствии с которым ни один член группы не должен почувствовать себя в изоляции» [1].

 

Однако в группаналитическом сообществе нет согласия по вопросу, какие пациенты «способны к групповой работе», а какие нет. Михаэль Хайне в своей статье «Определение показаний к групповой терапии» приводит цитату Барде: «в литературе по этой теме существует столько противоположных точек зрения, сколько есть групп-аналитиков, высказывающихся по этому поводу».

 

Эрик Берн в труде «Групповая лечение» говорит «…почти любой пациент может быть включен в лечебную группу после соответствующей подготовки…»[2]. Место принятия решения для меня как начинающего ведущего группы находится за словом «почти»: кто же все-таки не может быть включен в группу?

 

Сразу хочу очертить границы своих рассуждений по данному вопросу:

 

1.  Они касаются только начинающих практику специалистов;

2.  Речь идет о группах, формирующихся вне стационаров, т.е. долгосрочных терапевтических группах с открытой датой завершения терапии.

 

В своих размышлениях о формировании группы я пришла сначала к вопросу «зачем человек приходит на психотерапию?», а через поиски ответов на данный вопрос к исследованию понятия психологического здоровья в психоанализе.

 

Отто Кернберг, на основе анализа работ психоаналитиков разных школ и подходов, в книге «Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии»[3] предлагает следующие критерии для определения зрелой личности.

 

Структурные критерии:

 

• структура личности содержит защитные механизмы высокого уровня;
• в структуре личности хорошо интегрированы Супер-Эго и Эго;

 

Личностные критерии:

 

• человек способен к тестированию реальности;
• все Я-образы интегрированные в цельное Я и все «хорошие» и «плохие» образы других интегрированы в цельные образы;
• индивид имеет четкий барьер между Я и другими – достаточнаядифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций;

 

Социальные критерии:

 

• отношения со значимыми другими характеризуются как стабильные и глубокие, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении;
• человек способен сохранят взаимоотношения в период конфликтов и фрустраций.

 

Все это, помнению О.Кернберга, говорит о хорошо интегрированной идентичности.

 

Для лучшего понимания термина идентичность, обратимся к трудам Э.Эриксона. Признаки здоровой идентичности у Эриксона размыты, но достаточно выделены отклонения.

 

При патологии идентичности по Эриксону наблюдаются следующие проявления:

 

• регрессия к инфантильному уровню и желание как можно дольше отсрочить обретение взрослого статуса (например, «вечный студент»);
• смутное, но устойчивое состояние тревоги;
• чувство изоляции и опустошенности;
• постоянное пребывание в состоянии ожидания чего-то такого, что может изменить жизнь (например, «вот я встречу мужчину и вся моя жизнь изменится» или «сейчас я выиграю крупную сумму….»);
• страх перед личным общением и неспособность эмоционально воздействовать на лиц другого пола;
• враждебность и презрение ко всем общественным ролям, вплоть до мужских и женских;
• презрение ко всему отечественному и иррациональное предпочтение всего иностранного (по принципу «хорошо там, где нас нет»).

 

В крайних проявлениях потери идентичности имеет место поиск негативной идентичности, что выражается в стремлении «стать ничем» как единственный возможный способ самоутверждения[4]. Например, один клиент описывал свое состояние на первом свидании с девушкой так: «счастье затопило меня, и я почувствовал, что растворился в воздухе, между цветов, деревьев – перемешался с запахами и стал невидим, стал незаметен и я не хотел материализоваться». Вроде бы в позитивном высказывании мы видим огромный страх личного общения с лицом противоположного пола и защиту от него через потерю себя.

 

ФренкЙоманс, Джон Кларкин и  Отто Кернберг в клиническом руководстве по психотерапии, фокусированной на переносе, при пограничном расстройстве личности отмечают «Индивид с нормальной организацией личности, прежде всего, обладает интегрированным и стабильным представлением о себе и значимых других, что находит свое выражение в понятии идентичности. Оно включает в себя как внутреннее стабильное чувство Я, так и поведение, отражающее связанность Я. Это связанное Я является основой самооценки, наслаждения, способности к получению удовольствия от отношений с другими и от вовлеченности в работу, а также чувства непрерывности времени» [5].

 

Означает ли это, что любое отклонение от критериев здоровой личности, приведенных выше, является показателем включения человека, обратившегося за психологической помощью, в группу?

 

Фоулкс был убежден, что индивид представляет собой «узловой пункт» в «сети группы». Концепция взаимоотношений внутри «сети» могут быть описаны понятием групповой матрицы. Групповая матрица - оптимальный базис любых взаимоотношений и коммуникаций, представляет собой паутину интропсихических, интероперсональных и трансперсональных взаимоотношений. «Болезнь индивидуума всегда соответствует нарушениям внутри сети, потому болезнь и должна лечиться внутри группы…. болезнь появляется тогда, когда индивидуум в качестве узлового пункта группы становится фокусом нарушенных интероперсональных процессов. Невротическая позиция в огромной степени характеризуется индивидуализмом, становясь потенциально деструктивной по отношению к группе»[1]. «Симптомы побуждают индивидуума к его специфической симптоматике как раз потому, что они сами по себе аутистичны и явно не подходят для того, чтобы быть разделёнными с другими людьми. Поскольку индивидуум оказывается не способным коммуникационно-дружественным способом проявить то, что скрывается за симптомом, он не может избавиться от страданий», – писал Фоулкс в 1948 году. Исходя из этого, следует ли вывод, что группа, как здоровый организм, может справиться с любым психологическим недугом?

 

Однако, по мнению Кернберга, существуют факторы, представляющие угрозу для психотерапии, которые стоит принимать во внимание в прогнозировании лечения с каждым конкретным потенциальным пациентом. Данные факторы на международном семинаре, просвещённом теме «Нарциссические личностные расстройства» (Санкт-Петербург, 2016 г.), были приведены доктором Кернбергом как ограничения к индивидуальной психотерапии, но думаю, они справедливы и для группового анализа, поэтому привожу их ниже.

 

Угрозы психотерапии по Кернбергу:

 

1. суицидальные и саморазрушительные типы поведения;
2. действия или импульсы, нацеленные на убийство, в том числе угрозы в адрес терапевта:

• ложь или утаивание сведений;
• злоупотребление веществами (наркотическими, медикаментами, алкоголем и т.п.)
• неконтролируемые пищевые расстройства;
• нерегулярность посещений;
• неоплата сессий, подстраивающие ситуации невозможности оплаты;
• проблемы, созданные вне сессий, мешающие курсу терапии;
• хронически пассивный образ жизни, предпочтение вторичной выгоды от болезни.

 

Здесь же я считаю необходимым привести цитату Винникотта из его статьи о контр-переносе, опубликованной в британском журнале «Медицинская психология» от 1960 года: «При подготовке психоаналитиков и подобных специалистов мы не должны ставить обучающихся в такое положение, где они имели бы дело с примитивными потребностями пациентов с психопатическими состояниями, так как не многие были бы в состоянии выдержать это и чему-то научиться на основании этого опыта». В частности, пациентов с антисоциальной тенденцией и пациентов, нуждающихся в регрессии, Винникотт приводит как примеры сложных случаев работы для начинающего специалиста. Приведу еще словаНеси Мак-Вильямс: «Применение любого подхода, который предполагает неоднозначные решения, как делает традиционная психоаналитическая терапия…, похожи на попытки тушения пожара психотического страха бензином» [6].

 

Начиная свою первую группу и продолжая данную логику, я решила, что мне, как начинающему специалисту, стоит избегать включения в нее пациентов с признаками психотической организации личности [3]:

 

• Я-репрезентации и объект-репрезентации нечетко разграничены;
• бредовая идентичность;
• действие ранних защитных механизмов, защищающих пациента от дезинтеграции и от смещения Я и объекта;
• интерпретации приводят к вытеснению;
• способность к тестированию реальности утеряна.

 

Таким образом, прежде чем удовлетворять желание человека посещать групповую психотерапию или рекомендовать потенциальному пациенту работу в группе, необходимо убедится, что он сможет создавать коммуникации, основанные на реальности, что даст возможность построить ему и группе полноценный диалог, направленный на создание рабочей группы. В противном случае, специалист ставит себя и группу в ситуацию «обслуживания» индивида, и группа превращается в инструмент поддержки и «вскармливания» одного пациента, в ущерб рабочему процессу и интересам других участников.

 

Я знаю, как горячо желание начинающего группаналитика побыстрее собрать и наполнить группу, однако, не стоит спешить приглашать пациентов с признаками психотической организации личности или с признаками поведения, представляющим угрозу для психотерапевтического процесса, работать в группу, чтобы не подвергать себя и ее участников опасности распада рабочего процесса и всей группы. Кроме того, ранее приглашение пациента в группу может негативным образом сказаться на здоровье самого человека. Например, привести его к глубокому регрессивному состоянию, усилить его психосоматические проявления или другие деструктивные тенденции. «Признание ограничений всегда честно, хотя и болезненно для обеих сторон. Альтернатива - если заставить себя и/или своего клиента поверить, что можно провести эффективное лечение с кем угодно независимо от очевидных внешних ограничений, - чревата самообвинениями для обоих участников…» [6].

 

Поэтому важно проводить индивидуальные встречи с потенциальным участником группы, на которых, внимательно наблюдая за пациентом и проводя первичное интервью, можно убедиться в возможности человека работать в группе. «Отбор пациентов для группо-аналитической терапии, в общем-то, направляется глубинно-психологическим подходом, и не в малой степени психодинамическим первичным интервью.» - говорит Фоулкс[1]. В случае сомнений, предлагаю остаться в поле индивидуального консультирования до прояснения смущающих аспектов и полной уверенности о полезности для пациента группового метода работы.

 

Итак, я сама с собой договорилась, что необходима процедура, которая позволит мне и потенциальному участнику группы понять возможна ли для него группа как метод психотерапевтической работы. Такой процедурой является первичное интервью. Кроме решения обозначенной задачи, первичное интервью, на мой взгляд может решать еще ряд важных вопросов.

 

1. Провести подробный анализ причин, по которым человек хочет пойти работать в группу, его представления о групповой психотерапии, возможные опасения, а также ожидания и фантазии.

 

2. Обсудить готовность пациента к групповому анализу и продолжительность его, – тематревожная, на мой взгляд, как для группаналитика, так и для пациента. Стоит обратить внимание на характер переживаний и ожиданий пациента и подробно обсудить их. По моим наблюдениям, переживания самого терапевта, вызванные набором группы, настолько сильны и противоречивы (желание и страх), что тема продолжительности анализа остается за рамками обсуждения. Здесь хочу привести цитату Мак-Вильямс: «редко кто расстраивается, услышав, например, что с учетом анамнеза и текущего состояния психотерапия может занять много времени, прежде чем будут достигнуты надежные внутренне ощутимые изменения. Большинство людей скорее воодушевляет мысль, что терапевт осознает глубину их проблем и готов самоотверженно пройти большой путь»[6].

 

Прорабатывая все обозначенные темы в первичном интервью, группаналитик формирует свое представление о готовности пациента к лечению в группе, работает с представлениями пациента о работе в группе, возможной продолжительности лечения, что, на мой взгляд, является профилактикой рисков ухода пациентов из группы. Приведу иллюстрацию из опыта своей тренинговой группы.  Группа началась в составе пяти человек: 4 участника и ведущий. Трое из четырех участников прошли первичное собеседование, где я подробно остановилась на всех выше обозначенных сложностях и вопросах/переживаниях клиентов. Один участник проявлял бОльшую, чем другие решительность и готовность работать в группе. Я не провела с ним первичную консультацию, ограничившись телефонным разговором, содержание которого состояло из нескольких формальных вопросов и информирования клиента о месте и времени первой встречи группы. Каково же было мое разочарование, когда именно этот участник первым поднял вопрос о выходе из группы на 9 месяце ее работы. Выход участника из группы переживался мною как неудача с тяжелым сожалением о допущенных ошибках на этапе запуска группы. Сейчас я благодарна этому участнику группы за то, что он нашел в себе мужество покинуть группу по всем заявленным правилам, дав тем самым группе (включая меня) возможность пережить опыт первой потери.

 

 

[1]. Бер Х.Л., Херст Л.Е., Ван дер Кляй Г. «Метод группового анализа Фоулкса» 1985, Источник: Copyright © 2021 Практическая Психодинамика. AllRightsReserved.

[2]. Берн Э. «Групповое лечение», Екатеринбург: Изд-во «ЛИТУР», 2003.

[3]. Кернберг О.Ф., «Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии», - М. Независимая фирма «Класс», 2014

[4]. Эриксон Э. «Идентичность: юность и кризис», М.: Издательская группа прогресс 1996.

[5]. Йоманс Ф., Кларкин Д.,  Кернберг О.  «Психотерапия, фокусированная на переносе, при пограничном расстройстве личности. Клиническое руководство. М. 2018.

[6]. Мак-Вильямс Н. «Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе», - М. Независимая фирма «Класс», 2016.